Wie eine Berner Klinik mit Drogen Suchtkranke behandelt

Alexander Wopfner, Sie sind Chefarzt einer Klinik für Suchterkrankte und einer Ihrer Lösungsansätze ist: noch mehr psychoaktive Substanzen. Das klingt nach einem Widerspruch.
Alexander Wopfner: Ja, Drogen mit Drogen behandeln – das klingt paradox. Aber zwischen den verschiedenen psychoaktiven Substanzen bestehen erhebliche Unterschiede. Ein entscheidender ist, dass Psychedelika kein oder ein äusserst geringes Abhängigkeitspotenzial aufweisen. Von der Wirkung her erzeugen sie zwar eine starke Veränderung des Bewusstseinszustandes, die sich aber deutlich von anderen Substanzen unterscheidet: Sie erweitert das Bewusstsein, statt es zu betäuben. Dieser veränderte Bewusstseinszustand weist therapeutisch potenziell wirksame Faktoren auf. Deshalb gehen wir in der Klinik Südhang von einem grossen therapeutischen Potenzial aus. Und wenn man es genau nimmt: Auch Antidepressiva und andere Substanzen, die wir in der Therapie verwenden, sind psychoaktiv.

Wie definieren Sie Sucht?
Sucht hat nach dem neuen ICD-11-Standard drei Kriterien: Toleranzentwicklung, was bedeutet, die Substanz wirkt mit der Zeit weniger stark, man benötigt zunehmend grössere Mengen und beim Weglassen entstehen Entzugssymptome. Zweitens Kontrollverlust, also ein überwältigendes Verlangen nach der Substanz vermindert die Kontrolle über den Konsum. Man hat nicht mehr in der Hand, wann man anfängt, aufhört oder wie viel man konsumiert. Drittens, dass der Konsum weitergeführt wird, auch wenn negative Folgen für sich selbst und andere sichtbar sind. Die Diagnose hängt dabei nicht zwingend von der Konsummenge oder -häufigkeit ab.

Und wie entsteht eine Sucht?
Grob lässt sich sagen, dass jeder Mensch eine genetische Prädisposition mitbringt. Das erklärt etwa die Hälfte. Die andere Hälfte kommt aus der Lebensgeschichte und aus sozialen Umständen. Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen haben überdurchschnittlich viele belastende Lebensereignisse erlebt. Was wir bei unseren Patientinnen und Patienten typischerweise sehen: Der Konsum ist oft ein Versuch, mit psychischem Leiden oder schwierigen Gefühlen umzugehen. Aus diesem Versuch wird ein regelmässiger Konsum, und aus dem kann Abhängigkeit entstehen.

2021 entstanden in der Klinik Südhang die ersten Pläne, Suchterkrankungen mit Psychedelika zu therapieren. Wie kamen Sie dazu?
Die Forschung zum Einsatz von Psychedelika – damals vorwiegend LSD – zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit reicht bis in die 1950er-Jahre zurück. Damals war der Fokus auf diese Erkrankung sowohl in der Therapie als auch in der Forschung mit Psychedelika gross. In den damaligen Studien wurden beachtliche Erfolge ersichtlich, auch wenn sie nicht mehr dem heutigen Standard entsprechen. Dann verbot die Politik diese Substanzen und die Forschung brach ab. In den vergangenen Jahren flammt sie wieder auf und das Bundesamt für Gesundheit stellt Ausnahmebewilligungen aus. Es gibt Menschen, die mit den bisherigen Therapieansätzen keine ausreichende Stabilität erreichen. Das hat uns beschäftigt. Wir haben den Ansatz also eingehend geprüft und entschieden, unseren Patientinnen und Patienten auch diese Möglichkeit zu eröffnen und die Therapiemethode wissenschaftlich zu begleiten und weiterzuentwickeln.

Wie viele Menschen haben Sie seither so behandelt?
Seit Herbst 2022 haben 41 Personen am Programm teilgenommen und wir haben insgesamt 109 Behandlungen durchgeführt. Die meisten Personen benötigen zwei bis vier solcher Sitzungen; wir hatten aber auch Fälle mit acht. Man muss das aber einordnen: Wir behandeln pro Jahr rund 600 Personen stationär, unser Behandlungsprogramm umfasst gegen 80 verschiedene Module. Der Anteil der psychedelisch gestützten Behandlungen ist also gering. Das ist gewollt. Unser Augenmerk liegt bei den Psychedelika nicht auf Breitenversorgung, sondern noch auf Methodenentwicklung: Wir wollen zunächst mehr über Möglichkeiten und Grenzen dieses Ansatzes lernen. Die Teilnehmenden sind ausnahmslos Personen, die wir bereits gut kennen und die sich schon bei uns in Behandlung befinden. Es sind Personen, die mit den bisherigen Therapien keine ausreichende Stabilität entwickeln konnten.

Was können Psychedelika, was herkömmliche Ansätze nicht können?
Psychedelika haben eine ausserordentlich spezifische Wirkweise im Gehirn. Bestimmte Regionen regulieren dort, welche Information wohin fliesst. Psychedelika verändern die Funktionsweise dieser Regionen. Das führt dazu, dass massiv mehr Informationen ausgetauscht werden, auch zwischen Systemen, die normalerweise kaum miteinander kommunizieren.

Was erlebt man dabei?
Ein plastisches Beispiel ist, dass man Töne nicht nur hört, man sieht sie auch. Therapeutisch wichtiger ist zum Beispiel, dass man Zugang zu emotionalen Erinnerungen erhält, die einem vorher verschlossen sind. Gleichzeitig können herausfordernde Gefühle auftauchen – Angst, Isolation, Schmerz –, die man in diesem Zustand anders einordnen und verarbeiten kann. Zudem steigern Psychedelika die Lernfähigkeit des Gehirns, während der Erfahrung und in den darauffolgenden Tagen. Was immer in dieser Phase verarbeitet wird, hinterlässt nachhaltigere Spuren. Das bezeichnet man als erhöhte Plastizität.

Das klingt fast nach Wundermittel.
Ja, es hat Aspekte, die man sich therapeutisch kaum besser vorstellen könnte. Aber es ist keine Wunderpille. Die Wirkung hängt stark davon ab, in welcher Verfassung man in die Erfahrung geht, wie das Umfeld gestaltet ist und wie die Erfahrung danach therapeutisch genutzt wird. Es kann auch sein, dass schwieriges Material auftaucht, das in der Sitzung selbst nicht bewältigt werden kann. Dann geht es den Betroffenen danach zunächst nicht besser. Die aktuelle Forschung zeigt positive Effekte. Aber der Vorteil gegenüber konventioneller Therapie schwindet bei Abhängigkeitserkrankungen innerhalb von etwa einem halben Jahr wieder.

Wie sieht eine solche Sitzung konkret aus?
Wir arbeiten in Gruppen. Zunächst gibt es mehrere vorbereitende Sitzungen. Dann kommt der Tag der Substanzsitzung: Man trifft sich und macht zunächst eine Körper- oder Meditationsübung. Dann kommt die Einnahme. Die Teilnehmenden liegen auf Matten, richten sich nach innen und ergeben sich dem, was kommt.

Was kommt?
Die Verläufe sind sehr unterschiedlich. Manche erleben angenehme bis mystische Zustände, ein starkes Einheitsgefühl und Verbundenheit. Das ist bei uns aber nicht die Mehrheit. Häufiger treten herausfordernde Gefühle auf: Angst, Wut, Schmerz. Im psychedelischen Zustand kann man anders damit umgehen. Man kann diese Gefühle anders einordnen, manchmal auch überwinden. Wir als Therapeuten sind dabei präsent.

Wie sieht diese Begleitung aus?
Deutlich passiver als in einer Gesprächssitzung. Das Wesentliche ist Präsenz: ein aufmerksamer, warmherziger Mensch, der zugegen ist. Manchmal gibt es eine kurze Gesprächssequenz oder einen körperlichen Kontakt, wie eine Hand auf der Schulter. Es ist mehr ein präsentes Kontaktangebot, ein gemeinsames Aushalten dessen, was sich im Moment zeigt.

Wie lange dauert das?
Wir nutzen Psilocybin (Wirkstoff der sogenannten «Magic Mushrooms», Anm. d. Red.), das fünf bis sechs Stunden wirkt. Alternativ gäbe es LSD mit zehn bis zwölf Stunden Wirkdauer und MDMA mit ebenfalls fünf bis sechs. Aber die Sitzung beginnt mindestens eine Stunde vor der Einnahme und dauert auch nach dem Abklingen noch ein bis zwei Stunden, bis alle sicher gelandet sind und eine erste Integrationsarbeit stattgefunden hat. Alles in allem dauert unser Arbeitstag dann etwa elf Stunden. Das ist lang und intensiv, aber auch sehr befriedigend.

In den USA kam es zu sexuellen Übergriffen durch Therapeuten während solcher Sitzungen. Wie wird das verhindert?
Das ist ein sehr wichtiges Thema. Das Risiko ist erhöht: Die Zeiträume sind länger und der Zustand der Patienten ist sehr verletzlich und suggestibel. Manchmal können die Substanzen auch Sexualität aktivieren, was im Einzelsetting ein Risiko darstellt. In der Gruppe, wie wir arbeiten – fünf Therapeuten auf zehn Patienten –, ist dieses Risiko in meinen Augen ausgeschlossen. Wenn wir ausnahmsweise im Einzelsetting arbeiten, sind immer zwei Therapeuten anwesend, in der Regel eine Frau und ein Mann. Grundlegend gilt aber: Man muss offen über dieses Thema sprechen. Regelmässige Supervision der Therapeuten zu ihrer eigenen Sexualität und wie sie sich eventuell in Therapien zeigt, ist die Basis.

Hat das Gruppensetting noch andere Vorteile?
Viele Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen sind sozial isoliert. Das Gruppensetting ermöglicht es, zwischenmenschliche Verbindung zu erleben. Die Patientinnen und Patienten stärken einander: Wenn jemand eine schwierige Phase hat, können andere Mitgefühl zeigen und damit Ressourcen wecken, die im Einzelsetting nicht zugänglich wären. Ausserdem ist es effizienter, da wir mit begrenzten Ressourcen mehr Menschen erreichen können.

« Selbst bei tausendfacher Überdosierung entstehen keine körperlichen Komplikationen. »

— Alexander Wopfner

Für wen kommt dieser Ansatz nicht infrage?
Wir machen dazu sehr intensive Abklärungen. Körperlich sind Psychedelika ausserordentlich sicher, kaum eine Substanz hat eine so geringe Toxizität. Selbst bei tausendfacher Überdosierung entstehen keine körperlichen Komplikationen. Aber die psychischen Voraussetzungen sind entscheidend. Wir legen Wert darauf, dass bereits eine gewisse Stabilität und Therapieerfahrung vorhanden sind. Personen mit eigener oder familiärer Psychose-Geschichte schliessen wir aus. Zurückhaltend sind wir auch bei bipolaren Störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung und schwerer Suizidalität. Dort muss man zunächst stabilisieren oder andere Wege wählen.

Kann etwas dauerhaft beschädigt werden?
Beim Gebrauch in der Freizeit weiss man, dass rund drei Prozent der Menschen anschliessend psychologische Hilfe benötigen. Bei Patienten besteht das Risiko, dass Schwieriges, das durch eine Sitzung an die Oberfläche kommt, während dieser nicht bewältigt werden kann. Bei uns hat das zweimal zu einem Rückfall kurz nach der Sitzung geführt. Dann gibt es seltene, aber bedeutsame Nebenwirkungen: HPPD etwa, eine Art optischer Tinnitus, bei dem visuelle Phänomene einfach nicht mehr verschwinden. Das ist dann eine dauerhafte chronische Nebenwirkung. Oder ein Depersonalisationserleben, also ein Gefühl der Fremdheit sich selbst gegenüber, das einige Wochen anhalten kann, kann auftreten. Die Risiken sind nicht bei Null, man muss die Menschen transparent aufklären. Wie bei jedem Medikament gibt es auch hier Nebenwirkungen.

Wie erfolgreich ist der Ansatz?
Wir haben Daten, die wir aber noch nicht ausgewertet haben. Der Pool ist mittlerweile gross genug, um belastbare Schlüsse zu ziehen. Das werden wir im Sommer tun. Aus klinischer Erfahrung profitiert ein Grossteil der Betroffenen erheblich. Aber nicht in dem Sinne, dass ein Problem nach zwei Sitzungen behoben wäre. Das kommt vor, ist aber nicht die Norm. Meistens handelt es sich um längere Prozesse. Psychedelika wirken nicht direkt auf das Verlangen nach einer Substanz, sondern zunächst auf die zugrundeliegenden emotionalen Verletzungen, und erst sekundär auf das Verlangen. Unser Eindruck ist ausserdem, dass dieser Ansatz bei Suchterkrankungen länger dauert als etwa bei der Behandlung von Depressionen.

Was kann schiefgehen?
Wir haben Komplikationen gesehen, wie einen Fall, in dem jemand mehrere Monate in einem Depersonalisationszustand verblieb. Insgesamt ist es eine Möglichkeit, therapeutische Prozesse erheblich zu vertiefen. Man kann die erlebte Erfahrung dann aber nicht einfach sich selbst überlassen, sondern muss intensiv damit arbeiten. Dann aber hat man die Chance, bei Menschen, die lange gekämpft und vieles versucht haben, Fortschritte zu erzielen, die man anders nicht hätte erreichen können.

Albert Hofmann, der Entdecker von LSD, schrieb, es könne «katastrophale Folgen haben, wenn man den Wirkstoff mit einem Genussmittel verwechselt». Ist der Freizeitgebrauch wirklich so riskant?
Es gibt diese erwähnten drei Prozent, das Risiko ist also real. In der Regel ist es aber nicht katastrophal. Entscheidend sind die geistige Verfassung und das Umfeld, in denen die Erfahrung gemacht wird. Allgemein gibt es aus wissenschaftlichen Befragungen Hinweise, dass sich solche Erfahrungen häufig positiv auf die Lebensführung und Lebensqualität auswirken.

Das klingt so, als ob es kein Verbot bräuchte.
Die Verbotspolitik ist aus medizinischer Sicht nicht zu rechtfertigen. Ich sehe Verbotsstrategien generell kritisch, und auch die Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin spricht sich grundsätzlich gegen Prohibition aus. Eine solche Überregulierung minimiert die Risiken in der Regel nicht, sie erhöht sie sogar häufig. Für Psychedelika gilt das in besonderem Masse. Die Nationale Kommission für Suchtfragen hat in einem Papier die Regulierung verschiedener Substanzen bewertet, und Psychedelika sowie MDMA wurden als die am stärksten überregulierten eingeschätzt.

Die aktuelle Rechtslage sieht eine BAG-Ausnahmebewilligung zum therapeutischen Einsatz nur als letzten Ausweg vor. Sollte man früher einsteigen können?
Ja, genau dafür sprechen wir uns aus. Wenn man früher einsteigen könnte, würde man Leiden verhindern. Aus medizinischer Sicht wäre das eindeutig besser.

Welche Erfahrungen müssen in dem Bereich noch gesammelt werden?
Viele. Es gibt zahlreiche Studien, die auf die Wirksamkeit hindeuten. Am grössten ist die Evidenz derzeit bei der Depression, aber auch bei Angststörungen und Abhängigkeitserkrankungen. Ganz viele Fragen aber bleiben offen: Wie viel macht die Psychotherapie aus, was ist die richtige Dosis, was bewirkt die Wiederholung der Sitzung? Die meisten drehen sich um die Bedeutung der Psychotherapie. Es gibt Stimmen, die sagen, diese sei gar nicht nötig, man könne Psychedelika behandeln wie ein reguläres Medikament, und dann wirke es von allein. Dieser Meinung bin ich entschieden nicht. Mein Eindruck aus der Praxis ist, dass das Setting und die therapeutische Begleitung einen grossen Unterschied machen.

Und sollte das Angebot generell wachsen?
Im Prinzip ja. Es sollte eine Therapieform sein, die grundsätzlich zur Verfügung steht. Das ist heute nicht der Fall. Aber ich glaube auch, dass man nicht in die Masse verfallen darf und dabei auf Qualität verzichtet. Grosse Sorgfalt bei der Ausbildung ist deshalb entscheidend, etwa eine Weiterbildung zusätzlich zur Facharztzulassung oder therapeutischen Ausbildung. Es ist eine sehr mächtige Methode, die einen äusserst verantwortungsvollen Umgang verlangt. Wenn das zu lax gehandhabt wird, besteht die Gefahr, dass man das Potenzial und die Risiken unterschätzt.

Sollten Therapeutinnen und Therapeuten, die diesen Ansatz anwenden, selbst eine psychedelische Erfahrung gemacht haben?
Das wird im Feld viel diskutiert. Ich durfte an einer Studie teilnehmen und dabei als Proband mehrfach Erfahrungen in einem therapeutischen Setting machen. Vielleicht bin ich deshalb etwas voreingenommen. Aber ich halte es für sehr wertvoll, diesen Zustand aus eigener Erfahrung zu kennen. In der Psychotherapie ist Selbsterfahrung selbstverständlich, sie gehört zur Ausbildung zwingend dazu. Und da der Einsatz von Psychedelika in meinen Augen ein psychotherapeutisches Verfahren ist, halte ich es für sehr hilfreich, wenn man weiss, wie sich eine solche Erfahrung anfühlt.